Estrés y dolor de espalda

En el año 2013 se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado con 267 pacientes herniados y con dolor ciático (El Barzouhi y col. (2013). En él se estudiaron cambios entre pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente y pacientes que no. En él se encontró que:

Aunque la mayoría de los pacientes con dolor crónico de espalda presenta algún tipo de discopatía, lo contrario no es cierto: en un estudio, ya clásico, Jensen y col. (1994), averiguó que sólo el 36 % de la población sin dolor de espalda tenía los discos intervertebrales en perfecto estado. Sin embargo, no presentaban síntomas.

Kendrick y su equipo (2001), en un estudio aleatorizado con pacientes con dolor de espalda de bajo riesgo, encontraron que aquellos que fueron radiografiados reportaban, en el seguimiento, mayor dolor y peor salud en general en comparación con aquellos que no fueron sometidos a una radiografía. Irónicamente, los pacientes radiografiados estaban más satisfechos, en general, con la atención médica.

Parece que la terapia centrada en el paciente puede reportar mejor rendimiento psicosocial, pero para ello necesitamos una metodología matemática que nos permita trabajar con variables categóricamente diferentes, centrado en la estadística individual más que en medias estadísticas y con capacidad de manejar gran cantidad de datos.

Según el Informe Anual del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad, 2017), el dolor de espalda lumbar representa 17,3% de los problemas de salud crónicos en nuestro país. Según un estudio de Humbra Mendiola, Carmona, Pena Sagredo, y Ortiz (2002), casi la mitad de la población adulta española padece, al menos, un episodio de dolor lumbar en un período de 6 meses.

Además, otro estudio liderado por Cabrera-Leon y Cantero-Braojos (2017) concluía que çomparado con la población sin dolor crónico (nDC), la población con esta dolencia tiene 6 puntos menos en calidad de vida mental y 12 en la física, consume el triple de medicamentos, utiliza casi el doble los servicios sanitarios, y su ausencia laboral prolongada es el triple. Además, la población con dolor crónico no discapacitante (DCnD) no difiere significativamente de aquella sin dolor crónico en cuanto a las variables de estudio.

Según la revisión de Haldeman y su equipo (2012), entre el 1–2 % de personas con dolor de espalda tienen un trastorno grave o sistémico, entre los que se encuentran: trastorno inflamatorio sistémico, infecciones, tumor espinal o fractura espinal. Sin embargo, en el otro 98 % restante no hay una comprensión clara del origen y tratamiento de la sintomatología y los métodos actuales de tratamiento y prevención parecen que son susceptibles de mejora (O’SULLIVAN & Lin, 2014; Mafi, McCarthy, Davis, & Landon, 2013).

Hay evidencia de que factores como los trastornos del sueño, los altos niveles de estrés, el estado de ánimo depresivo y la ansiedad son fuertes predictores del dolor de espalda (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs, & Turk, 2007; Stubbs y col., 2016). La investigación apunta a que las ratios más altas de dolor percibido están relacionados con el estrés emocional, con una limitada consciencia, expresión y procesamiento de las emociones (Lumley y col., 2011; Nijs y col., 2014).

Incluso el uso de opiaceos (remifentanilo) puede ser bloqueado por unas expectativas negativas por parte del paciente y ser un 200% más efectivo si las expectativas del paciente son positivas (Bingel y col., 2011). Los efectos de la expectativa positiva se asociaron con la actividad en el sistema endógeno de modulación del dolor y los efectos negativos de la expectativa con la actividad en el hipocampo.

Con una instrucción cognitiva relativamente sencilla, el investigador De Charms y su equipo (2005) pudieron observar, utilizando un equipo de resonancia magnética funcional en tiempo real, cómo los sujetos podían controlar la activación de la corteza cingulada anterior, reduciendo así los síntomas del dolor. Las áreas que normalmente se activan ante estímulos dolorosos son la corteza somatosensorial primaria (S1), corteza somatosensorial secundaria (S2), corteza cingulada anterior (ACC), ínsula, corteza prefrontal (PFC), tálamo y cerebelo (Apkarian, Bushnell, Treede, & Zubieta, 2012).

En situaciones de anticipación al dolor, se activan algunas de las regiones cerebrales nocioceptivas que son determinantes para la experiencia del dolor y la modulación del dolor, incluyendo las cortezas somatosensoriales, PFC y ACC (Porro y col., 2002). Estos hallazgos indican que las regiones cerebrales reciben sensaciones de dolor a través de múltiples vías y que, al menos en regiones cerebrales superiores, no existe una “línea marcada entre la entrada nociceptiva periférica y la representación cortical final de esa entrada (Bushnell, eko, & Low, 2013). Por ello no es difícil llegar a la hipótesis de que el entrenamiento mental puede ser un elemento fundamental en el tratamiento del dolor y el malestar.

Entre los pacientes con dolor crónico de espalda, normalmente hay un elevado grado de identificación con las narrativas catastróficas y un agotamiento generalizado que ha mermado las posibilidades de disponerse positivamente ante el dolor. Los pacientes con discopatías han desarrollado distrés, alterando eventualmente su equilibrio alostático, agotando sus recursos de afrontamiento y desarrollando trastornos de ansiedad o afectivos en diferentes grados. Resulta complicado poder realizar en un tiempo limitado, propio de una consulta, un tratamiento adecuado de reducción del estrés e influencia negativa de las emociones y cogniciones en el dolor.

El estrés es un poderoso desencadenante de la sintomatología del dolor en pacientes con dolor crónico (Schwartz, Slater, & Birchler, 1994). Parece intuitivo pensar que existe una interrelación estrecha entre dolor y el estrés crónico, pero los mecanismos subyacentes todavía no están claros (Abdallah & Geha, 2017). Ante el dolor, la respuesta de estrés haría buscar al individuo una solución ante la situación amenazante”: lucha, huída o congelamiento. Cuando el dolor se cronifica y las estrategias de afrontamiento colapsan, se consolida un “çírculo vicioso” de retroalimentación entre el dolor y el estrés que agota poco a poco toda esperanza y sensación de bienestar para el paciente.

Los pacientes con estrés crónico suelen tener altos niveles de catecolaminas (Cevik, Otahbachi, Miller, Bagdure, & Nugent, 2009). El estrés aumenta los niveles de citoquinas proinflamatorias (el factor de necrosis tumoral y la interleucina 1a y 1b) en la periferia y el cerebro (Madrigal y col., 2001). Se han descrito niveles elevados de mediadores inflamatorios en pacientes con patologías discales y estos niveles aumentan con la gravedad de la degeneración (Weiler, Nerlich, Bachmeier, & Boos, 2005). El estrés crónico también puede influir en la apoptosis (muerte) celular y la degeneración en los discos intervertebrales (Kermani, Hoboubati, Esmaeili-Mahani, & Asadi-Shekaari, 2014).

Al final de los años 70, Jon Kabat-Zinn diseñó un protocolo basado en mindfulness. Los primeros estudios-no aleatorizados- demostraron que el MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) fue eficaz para reducir los síntomas del dolor y la dependencia de analgésicos entre los pacientes con dolor crónico antes de la intervención (Kabat-Zinn, 1982). Más recientemente, varios estudios independientes bien controlados han reproducido y desarrollado este primer trabajo.

Morone y su equipo (2016) demostraron que MBSR, en relación con un programa de envejecimiento saludable activo, fue eficaz en la reducción de la discapacidad del dolor autoreportado en el tratamiento posterior en un gran estudio aleatorizado y controlado con pacientes con dolor crónico de espalda (N = 282). Estos beneficios relacionados con el dolor no se mantuvieron en la evaluación de seguimiento de 6 meses.

En uno de los mayores estudios controlados y aleatorizados de intervención de atención plena hasta la fecha (N = 342), MBSR redujo las limitaciones funcionales debido al dolor entre los participantes de dolor crónico de espalda a los 4 y 10 meses de seguimiento, en comparación con el tratamiento usual (Cherkin y col., 2017). Mientras que este estudio mostró que MBSR proporcionó una mejora clínicamente significativa en el manejo del dolor en un mayor porcentaje de participantes en el seguimiento (61 %) en relación con el tratamiento usual para dolor de espalda (44 %), no hubo evidencia en este estudio que MBSR era superior a un programa de Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) (58 %).

Por otro lado, hay suficiente evidencia de que MBSR reduce el estrés (Creswell, 2017) bajando los niveles de citoquinas proinflamatorias (Carlson, Speca, Faris, & Patel, 2007) e influyendo también en factores de transcripción celular y expresión génica (Black & Slavich, 2016).

Gracias a la colaboración con el BTI Biotechnology Institute y la Universidad Complutense de Madrid, y desde la cátedra de Mindfulness y Ciencias Cognitivas de la UCM, hemos podido desarrollar un estudio en el que partiendo de la estructura en el MBSR y añadiendo algunas prácticas más específicas para el dolor de espalda podríamos maximizar los resultados.

Este estudio pretende entender el papel mediador del estrés en la sintomatología del paciente con dolor crónico de espalda. Para ello, utilizaremos MBSR (adaptado) por ser un programa validado y con efectividad en la reducción del estrés. Mediremos el impacto del entrenamiento por la concentración en sangre de citoquinas ((TNF)-, interleuquinas (IL)-1 /, IL-6 e IL-17) y concentración de cortisol, además de variables psicológicas mediante cuestionarios.

Para entender el dolor con una perspectiva más profunda analizaremos los datos pasando de una visión de variables independientes o correlaciones por pares, a un espacio multidimensional donde es la interacción entre las variables medidas y el patrón que forman lo que caracteriza el proceso que se estudia. Sin tomar en consideración la interacción de los componentes la visión del problema quedaría incompleta y distorsionada.

Se genera un espacio para la consideración de dependencias insospechadas entre variables (teoría de redes) y con ello se da la posibilidad matemática de explorar las diferencias sutiles entre grupos o condiciones (machine learning). La representación gráfica y multidimensional del problema permite estudiar las reacciones en cadena que subyacen a la evolución de un sistema y deja la puerta abierta a entender dinámicas caóticas donde una breve o leve diferencia puede resultar tras la evolución temporal o espacial en grandes diferencias de procesos.

Gran parte del programa MBSR se enfoca en aprender a prestar atención a las sensaciones corporales mediante ejercicios de atención voluntaria en posición supina, sedente o semisupina, estiramientos suaves con un énfasis a centrar conscientemente la atención al cuerpo, junto con discusiones y prácticas orientadas a aplicar la atención plena a las experiencias de la vida diaria, incluyendo los estresores. El programa MBSR se usó inicialmente para tratar pacientes con dolor crónico (Kabat-Zinn 1982), pero desde entonces se ha aplicado a muchas otras poblaciones adultas de pacientes y comunidades (Ludwig & Kabat-Zinn 2008).

El objetivo del estudio impulsado por Nirakara-Lab es analizar los mecanismos de un modelo biopsicosocial del dolor de espalda utilizando metodología matemática avanzada para poder diseñar tratamientos que sean más efectivos desde un punto de vista clínico, económico y social.

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